基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表

姓名
 
性别
 
年龄
 
身份证号
 
工作单位
 
病情摘要及诊断:
 
 
 
 
 
 
专科副主任(含副主任)以上医师签名:
                                                                  
定点医院医保办(或医务科)意见:
 
 
 
 
 
            签章:
                     
病人(或家属)选择医院要求:
 
 
 
 
 
签名:
                                
医保中心确认意见:
 
 
 
 
经办:        复核:       签章:
         

福建省第二人民医院版权所有  闽ICP备05027083号
联系电话:0591-87878130(预约就诊) 87873291(发热门诊)87878201(导诊台)87878002(纠风办)
联系地址:福州市五四路282号  邮编:350003
闽公网安备 35010202000215号