2012年医保主要政策、规定

1、所有医保诊疗必须进行身份鉴别,杜绝冒卡就诊。
2、门诊处方执行“急三慢七”的规定,慢性病最多不超过14天。时间未到不得重复开药。不得外带注射用药。
3、门诊特殊病种:
甲类:⑴、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;          ⑵、重症尿毒症透析;
    ⑶、结核病规范治疗;                      ⑷、器官移植抗排异反应治疗;
   ⑸、精神分裂症治疗;                      ⑹、危重病的抢救。
乙类:⑴、高血压病;           ⑵、糖尿病;     ⑶、再生障碍性贫血;
⑷、慢性心功能衰竭;                      ⑸、系统性红斑狼疮。
4、城镇居民门诊大病病种及治疗项目包括:
(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗          (2)重症尿毒症透析
(3)器官移植抗排异反应治疗              (4)精神分裂症治疗
(5)高血压                              (6)糖尿病
(7)白内障门诊手术治疗                  (8)重症肌无力
(9)强直性脊柱炎
5、特殊病种的确认:由副主任医师以上人员填写《门诊特殊病种和诊疗项目确认表》交医院医保办审核并盖章后送医保中心确认。
6、省医保参保人员年度内再次住院,起付标准每次下降300元,直至零。
市医保参保人员年度内再次住院,起付标准每次下降200元,直至零。
7、基本医疗保险基金最高支付限额:省、铁路医保为8万元,市医保9.5万元、城镇居民医保为14万元。
8、参保未满6个月的参保人员统筹基金支付年度最高封顶线10000元。
9、参保满6个月但未满2年的参保人员统筹基金支付年度封顶线20000元。
10、严格把关做好门诊特殊病种的申报,严禁冒卡、挂床等弄虚作假,骗取医保基金的行为。屡犯者从重处罚。
11、医保住院病人不转科。(急诊除外,特殊情况由医保办审批)
12、出院带药的规定:
参保患者出院带药不得超过七日常用量,并且费用不超过1000元,不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品,不得外带注射用药。
13、省参保人员住院须提供所在单位证明,急诊者在3日内补办。(自谋职业者由医保中心提供证明)
14、不能用医保卡结算的几种情况:①工伤、生育的医疗费用;②因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀(精神病患者除外)发生的医疗费用。
15、大额医疗费用补助:
①、 省级医保,封顶线8万元以内,门诊特殊病种(不含高血压、糖尿病)医保费用个人支付部分(包括个人帐户和现金)的医疗费用,年度累计超过2500元以上部分由统筹基金补助80%。
省属公务员,符合基本医疗保险目录内医疗费用个人支付部分,年度累计超过3000元以上部分(包括个人帐户和现金)由公务员医疗补助经费补助80%。
②、市医保公务员住院、门诊特殊病种基本医疗保险目录范围内的医疗费个人负担部分(含统筹基金起付标准以下的医疗费用)补助标准:
正处级在职公务员、50周岁以上的在职副处级公务员、退休处级公务员,给予100%补助;
50周岁以下的在职副处级公务员、其他退休公务员,给予90%补助;
其他在职公务员,给予80%补助。
③、市医保公务员普通门诊基本医疗保险目录范围内的医疗费用,在个人账户不足支付时,个人负担部分补助标准:
正处级在职、退休公务员,给予100%补助;
50周岁以上的在职副处级公务员、退休副处级公务员,给予100%补助,年度内不超过8千元;
50周岁以下的在职副处级公务员、其他退休公务员,给予90%补助,年度内不超过8千元;
其他在职公务员,给予80%补助,年度内不超过8千元。
④、市医保正处级在职、退休公务员,基本医疗保险目录内的个人先行支付部分,从公务员医疗补助经费中按80%给予补助。
17、商业补充医疗保险最高理赔限额为15万元,其中个人负担10%。
 

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