高血压、冠心病的中西医防治知识

 

1、概 况

高血压是全球重大公共卫生问题,是脑卒中、心肌梗塞、肾功能衰竭、周围血管疾病的重要危险因素,是破坏心脑肾器官的“无形杀手”。高血压给社会、家庭及个人带来沉重的负担。我国目前高血压的流行存在“三高三低”的现象:患病率高,致残率高,死亡率高和知晓率低,服药率低,控制率低。

患病率高,发病率逐年递增:目前我国高血压已逾1.6亿人,平均每三个家庭就有1名高血压患者。发病年龄也在趋向年轻化。知晓率低,服药率低,控制率低。

     根据抽样调查协作组结果表明,我国人群仅有55%的人测过血压,仅有26.3%的人知道自已的血压水平,服药率为12.1%,其中城市为17%,农村为5%;有效控制率为2.85%,城市为1%。死亡率和致残率逐年增高:病死率占城市人口死因构成的4151%,其中75%有不同程度的丧失劳动能力,有40%重度致残。每年有150万人因血压高新发脑卒中而过早死亡,人们称之为“无形杀手”。

2、什么是高血压

血液在血管内流动时对血管壁所产生的一种压力成为血压。通常把心脏在舒张时达到的最低压力定为舒张压,最高压力定为收缩压。高血压病是以动脉血压增高为主的临床症候群,是老年人常见疾病之一。我国高血压治疗指南把高血压定义为:未服药治疗高血压的情况下,收缩压≥140mmHg/或舒张压≥90mmHg

如果在不同一天3次测定的血压都达到上述标准,就可以确定为高血压。

既往些人认为年龄>40岁的人血压可以高一点是没有根据的错误的,新的标准是:成年人血压达到上述标准的即可认为是高血压。

高血压分级及危险分层(血压分正常、正常高值及高血压)

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分123级。世界卫生组织根据血压升高程度,是否伴有心脑血管损害等情况。使医生根据不同的改变,对每个病人做出不同的治疗计划。即便是同一水平的高血压患者也可能采取不同的治疗方法,按个体化治疗。根据高血压危险因素参照血压高度,又把高血压病人心血管危险分层分为低危、中危、高危、很高危4个等级。高血压分为原发性高血压和继发性高血压两种,临床上以原发性高血压最为常见(占高血压的95%)。目前原因还不明确,其有关因素比较明确的是:家族史、高钠饮食、肥胖

3、高血压的治疗目的

一是控制血压,降压治疗的获益,主要来自于血压降低本身。

二是减少并发症有效减少心脑血管事件。

三是降低死亡率延长患者的生命。

四是提高生活质量

总之最大限度的降低心血管疾病并发症的死亡率和致残率,即心血管疾病总体危险。防止脑卒中、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭和肾病的发生和发展。

4、高血压病的治疗目标

将血压降低至正常或理想水平,1999WHO/ISH以及我国的高血压治疗指南建议:青/中年高血压患者的血压降至130/85mmHg。老年患者至少降至140 /90mmHg。理想血压应是收缩压120mmHg,舒张压80mmHg

5、高血压病的治疗策略

轻度高血压患者,应首先采用非药物治疗。世界卫生组织建议以非药物疗法为高血压的首选治疗。

改善生活方式:包括合理膳食,控制总热量,三餐合理分配,(脂肪25%左右,蛋白质20%左右,碳水化合物55%左右),减少食盐摄入“多醋少盐”盐每日不超过6g

戒烟限酒,养成良好的生活习惯,保持心情舒畅,

注意劳逸结合,体育疗法,适当的体力活动,如散步,快步行走,练气功、太极拳等。

放松疗法,听音乐或减轻精神压力,保持平衡心理。

针灸及穴位刺激疗法,足底按摩,耳穴治疗。

还有水果疗法,多吃一些深色蔬菜等。

6、使用降压药物的一般原则

目前治疗高血压的药物品种繁多,作用各异,根据近年来国际医学界大规模临床实验,提出“循证医学”的新概念,在循证医学的指导下,从提高降压疗效,平稳降压,减少并发症,改善和提高生活质量的角度,医生可根据患者的具体病情选择不同种类的药物。

高血压治疗应持之以恒,因为高血压的危害不在于它能引起头晕、头痛等症状,主要是损害心、脑、肾等靶器官,它可以引起中风、心脏病、肾脏损害和肢体的血管堵塞或者破裂,直接危及生命。所以单纯降压不是目的,更重要是对靶器官(心脏、血管、肾、脑)有保护功能,可明显降低冠心病、心梗、心衰、肾脏损害以及脑卒中等多种事件的发生。

高血压病人除了血压升高外还有血管损害,即平常所说的动脉硬化,要使动脉硬化不再发展,则需要长期服用药物,以免劳而无功。

血压控制正常后,降压药物的种类和剂量可以逐渐减少,以尽量小剂量药物控制和维持理想的血压为标准。

7、常用的有效降压药物有六大类

一是利尿剂,常用的有双氢克尿噻,安体舒通。

二是β受体阻滞剂:有美多心安、氨酰心安、康可(比索洛尔)、索它洛尔等。

三是钙拮抗剂:络活喜、心痛定、尼群地平、波依定、司乐平、异搏定、恬尔心、合贝爽等。

常用的有效降压药物

四是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):有开搏通、雅施达、蒙诺、洛汀新、捷赐瑞、瑞泰、达爽等。

五是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):又称沙坦类降压药,目前国内主要有代文、科素亚、吉加、安博维、厄贝沙坦等。

近三十年血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是一类新型抗高血压药物,相对于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),由于其可以更全面阻断肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统,且咳嗽等副作用少,深受临床医生喜爱。目前动物试验亦证明其有一定的降压以外的作用。因此从90年代中期以来在人群中陆续开展了一系列ARB与其他降压药物的头对头比较研究,试图证明其降压外作用对临床终点事件的影响。

多项大型前瞻性临床研究的荟萃分析是循证证据的最高级别。我国学者王继光教授近期发表的荟萃分析发现与长效钙离子拮抗剂(CCB)氨氯地平如洛活喜等相比,ARB无论在预防脑卒中还是预防心肌梗死事件上均未显示出研究预期的优势,未能提供关于降压外作用与预防心脑血管事件令人信服的证据。

高血压药物的应用方法

•      每日一次的长效药物24小时有效,这些药物可提高治疗的顺应性及减少血压变异性结果使血压平稳,提供更强的保护血管的作用,防止血心血管事件危险及靶器官损伤进展。

1、药物的配伍应有其药理学基础,1999WHO/ISH防治指南认为比较合理的配伍为:

1ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)与利尿剂

2)钙拮抗剂(二氢吡啶类)与β阻滞剂

3ACEI与钙拮抗剂

4)利尿剂与β阻滞剂

5)α阻滞剂与β阻滞剂

综合用药降低高血压

2、以一种药为基础,两种药物联合治疗:

• 以钙拮抗剂为基础的联合用药:

①钙拮抗剂+ACEI

     ②钙拮抗剂+α受体阻滞剂

     ③二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂

     ④二氢吡啶类钙拮抗剂+非二氢吡啶类钙拮抗剂

• 以利尿剂为基础的联合用药:

     利尿剂+ACEIARB

②利尿剂+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂

其它药物治疗:

    高血压治疗的目的是减少总的心血管病的危险性,阿司匹林和其它抗血小板药物应用被证明可减少致死性和非致死性心血管事件(如冠心病、心肌梗死、脑卒中)根据HOT研究,如果血压已得到严格控制,或者是高危冠心病的高血压病人,且没有胃肠道的其它部位出血的危险性可推荐小剂量阿司匹林治疗。

高血压的中医药治疗

    中医药是中华民族的瑰宝,被国外学者称为中国的“第五大发明”。中医中药辩证思维体系及预防、诊断、康复、治疗的施治方法是对世界文明的巨大贡献,正形成的中医世界热,说明已被国外学者所热衷。

    高血压根据症状可以隶属于中医的“眩晕”“头痛”病的范畴,病因系先天禀赋失常,复因后天生活起居失宜(如饮食失节、情志失调、复感外邪等)而发病,病位主要是心、肝、肾三脏与冲任经气及脾有密切的关系,总之脏腑气血阴阳失调是高血压病的主要发病机制。

 辨证论治:

    中医治疗高血压主要是遵循传统的辨证治疗,辨证论治是中医诊断、治疗疾病的经典方法,谨守病机,各司其属,疏其血气,令其调达,而致和平,以实现机体阴阳自稳平衡。从而改善与高血压有关的各种血液动力学和神经体液调节机制,达到降压、逆转左室肥厚改善左室功能,增加冠脉血流贮备能力,从而改善心肌缺血现象。

    中医治疗高血压,不只单纯重视降低血压,其着眼点在于调整脏腑功能,平衡阴阳,以冀从根本上解除高血压发生发展的内在原因,促使血压降低,即“治病求本”因此临床辨证不同,用药各异,辨证准确,效果显著,否则疗效不佳,这就要求临床基础扎实,熟炼掌握辨证要点。

    我国中西医结合已经发展50多年了,取得了巨大成绩,两种医学共存并且相互渗透结合,这是我国医药卫生事业的一大优势。但中西医是完全不同的两种医学理论体系,西医是辩病为主,中医重视辩证,只有辩证为主与辩病相结合。优劣互补,才能产生巨大的促进作用。如治疗阴虚阳亢高血压病,中医配合滋阴潜阳中药,疗效倍增。

    如冠心病心绞痛的发生主要是由于冠状动脉狭窄或痉挛造成心脏缺血,缺氧而引起,狭窄达75%以上即可引起劳力型心绞痛或自发型心绞痛。服用中药复方丹参滴丸,速效救丸,麝香保心丸等成药可以活血化瘀止痛,保护减轻血管内皮损伤,清除自由基,拮抗内皮素引起的血管收缩,增加NO的合成,松驰血管平滑肌作用,抑制血小板聚集抗凝血,改善血液流变学特征等。符合中医“不通则痛,通则不痛”理论,广泛应用于临床。

    卫生部药政局为了有利于对高血压病的研究,1988年开始已统一制订了中药治疗高血压临床研究指导原则,降高血压病的中医辨证分型确定为:肝火亢盛型、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛或兼瘀血四个证型。

肝火亢盛型

    临床见症:头晕头痛,痛时引及筋脉抽搐跳动,耳鸣如潮,面赤气粗,口苦口干,急躁易怒,溲黄便秘,舌红苔黄,脉弦数。

    此型多见于高血压病12级。亦可见于高血压危象及急进型高血压,多为形体壮实之患者。

治疗法则:清肝泻火

    常用方药:双钩15g 竹茹15g黄芩12g 生白芍15g天麻10g 豨莶草12g草决明15g珍珠母30g(先煎)、丹参15g

阴虚阳亢型

   临床见症:头胀头痛,头晕耳鸣,口燥咽干,两目干涩,视物模糊,心烦易怒,失眠健忘,腰膝酸软,肢体麻木,或见手足心热,颧红盗汗,舌红少苔,脉弦细或细数。

•   本型偏于肝阳上亢者,多见于高血压病12级;偏于肝肾阴虚者,多见于高血压病23级。

    治疗法则:滋阴潜阳,镇肝熄风

    常用方药:甘杞15g 菊花10g生地15g双钩15g天麻10g珍珠母30g(先煎)、丹参15g当归10g杜仲10g怀牛膝10g制鳖甲15g(先煎)

阴阳两虚型

    临床见症:头目眩晕,头顶冷痛。耳鸣健忘,精神萎靡,畏寒肢冷,腰膝酸软,阳痿遗精,大便溏泻,夜尿频数,或小便不利,舌质淡胖,苔白滑,脉沉细无力。

   本型多见一些年龄较大的、病程较长、缠绵难愈的23级高血压病患者。

   治疗法则:滋阴助阳

    常用方药:丹皮15g,丹参15g,熟地黄15g,肉苁蓉10g,山茱萸12g,巴戟天15g,桂枝10g,生白芍15g,当归10g怀牛膝10g

    另外有气阴两虚型高血压病是阴虚阳亢型向阴阳两虚型在发展过程中的一个中介证型,治疗时应辩明气虚与阴虚的主次,而调整益气药与养阴药之比例,方选参芪地黄汤加减。

    脾肾阳虚型表现为阴阳两虚证之脾阳虚甚者,常见食欲不振、中脘冷痛等症;心肾阳虚型表现为阴阳两虚证之心阳虚甚者,常见心悸气短、下肢浮肿等症。前者治宜温补脾肾,方选附子理中汤化裁,后者治宜温阳利水,方选真武汤加减。

 痰浊壅盛型

    临床见症:头目眩晕,头重如裹,身重困倦,胸脘痞闷,纳呆恶心,呕吐痰涎,少食多寐,舌质淡胖,苔厚腻,脉濡滑。

    本型多见于形体肥胖的患者。

    治疗法则:化痰祛湿

    常用方药:白术10g陈皮10g半夏10g茯苓15g枳实10g泽泻20g天麻10g丹皮10g草决明15g远志5g丹参15g杜仲10g

    加减法:胸闷加桂枝10g薤白6g ,兼有瘀血,加田三七、郁金、蒲黄等。

有助于降压的单味中药

    常用的单味中药粉防己,主要成分汉防己,是一种钙拮抗剂,能降低血管总阻力与降血压。

   还有臭梧桐、黄芩、罗布麻、青木香、杜仲、野菊花、地龙、钩藤、桑寄生、丹皮、黄连、大蓟、葛根、芹菜、仙灵脾、决明子、半边莲、山楂、白蒺藜。

常用的降压药茶方

    菊花茶:白菊花15g、绿茶15g,用沸水冲洗,并加盖闷10分钟,能清肝明目,熄风降压。

    罗布麻叶茶:干罗布麻叶15g,乌龙茶15g沸水冲泡,能平肝泻火,强心利尿。

    决明子茶:决明子30g绿茶6g沸水冲泡,能清肝明目,降脂通便。

    苦丁茶:苦丁茶5g冲泡。能清肝泻火,治疗肝火亢盛型高血压。

    青厢子茶:青葙子5g,乌龙茶15g,沸水冲洗加盖闷15分钟,具有清肝火明目治疗肝火亢盛型早期高血压病。

    芹菜鲜汁茶:新鲜芹菜(包括根、茎、叶)500g、绿茶6g能平肝降压,对肝阳上亢型早期高血压病尤为适宜。  

    苦瓜茶:苦瓜100g,乌龙茶10g,适用于各种类型的高血压病。

•   天麻豨莶草茶:天麻15g,豨莶草30g,乌龙茶10g加水浓煎取汁饮用,能平肝降压、通经活络,适宜肝阳上亢型高血压病,对肢体麻木、手足不利的高血压病尤为适宜。

    山楂茶:山楂30g,绿茶6g。能化痰降脂,降压减肥适宜各种类型的高血压病,对高血压病合并高脂血症、肥胖者尤为适宜。

    神曲茶:苡志神曲30g 用沸水冲洗代茶频频饮用,能降压降脂,适用于痰湿内蕴型高血压病、高脂血症、肥胖病。

    以上高血压冠心病显然病情凶险,但并不是难防难治。作为一名医师,职责是治疗患者解除病痛,但最基本的应该重视防病开始,中国有句古语“上医治未病之病”就是强调没有患病之前预防,但仅靠医师起不到很大的作用,应对大众进行预防性教育,主要促使政府、媒体等联合行动,加强预防理念、控制高血压心血管疾病发生恶化。

高血压1级预防

    1级预防:是针对易发人群进行预防,目的是预防高血压的发生发展,降低发病率。主要措施是针对高血压的8个危险因素:避免长期精神紧张工作量超负荷;适量活动,锻炼体格,放松身心;控制体重、合理膳食,限制脂肪、热量的过度摄入,减肥调脂;严格少盐食谱,不可追求“厚味美食”;戒烟少酒,劳逸结合等等。

高血压2级预防

    2级预防:是针对已患高血压病的人群预防。目的是控制其发展,防止并发症,特别是心、脑、肾等靶器官的损害。此时的主要措施:如已服西药,务必按医嘱定时定量,不可停停服服,自行增减,一则不利降压,二则容易产生耐药;发挥中药“治本”的优势,虚者调肾阳阴,以杞菊地黄为主方“阳中求阴”,斟加蛇床子、生杜仲、桑寄生、仙灵脾等。实者痰瘀同治,以温胆汤为主方,斟加丹参、川芎、生山楂、水蛭、三七等。发挥中医“综合治疗”的优势,配以针灸、推拿、气功等各种治法,佐以“体疗”、“食疗”、“意疗”、“艺疗”等种种特色。

冠心病1级预防

    针对没有冠心病的病人进行危险因素的干预,防止冠心病心绞痛的发生、发展。主要措施有控制血压、血糖,降低血脂,戒烟限酒,控制体重,适量运动,节制A型性格,调整饮食结构,采取低脂低钠饮食等。

冠心病2级预防

    针对已经患有冠心病的病人,延缓其疾病的发展变化及防止出现心脏事件,包括不稳定型心绞痛、致命或非致命的心肌梗死、心脏猝死、心力衰竭、心肌血管重建术,以及上述事件导致的冠心病住院。冠心病的二级预防包括ABCDE五个方面,A:阿司匹林、血管紧张素转换酶制剂、血管紧张素受体拮抗剂。B:β阻滞剂、控制血压、体重指数控制。C:戒烟、降胆固醇、中医药治疗。D:合理饮食、控制糖尿病、复合维生素。E:运运、教育、情绪。

 

    研究表明:在诸多高血压冠心病患者中应用中西结合方法治疗,比单纯西医治疗疗效高;而重视预防与治疗相结合的患者,延缓其病情发展也是比单纯只重视治疗疗效更明显。

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