高血压性心脏病

[诊断要点]

一、病名诊断

1、临床表现:早期无明显临床表现或劳累后心慌气促;继而出现胸闷气短、咳嗽咯痰;后期出现典型左心衰症状,包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咳嗽、咯白色泡沫样痰或咯血;亦可表现为心绞痛。若出现急性左心衰,则表现为严重呼吸困难、不能平卧、咯粉红色泡沫状痰、烦躁不安、大汗淋漓、面色灰白、皮肤湿冷、口唇爪甲紫绀等。反复或持续的左心衰竭,可影响右心室功能而发展为全心衰竭,出现尿少、水肿等症状。体征可见血压增高、心界扩大、心尖部抬举样搏动、心尖区和(或)主动脉瓣区收缩期杂音、肺部出现罗音。急性左心衰时还可有心率增快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律、两肺满布哮鸣音及湿罗音、血压下降等。后期可出现颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水和紫绀加重等。

2、发病特点:起病及进展缓慢,也可突然加重。

3、诱发因素:外感、过度劳累、情绪激动、血压骤升等因素可诱发急性左心衰。

4、检查项目:X线检查可见心脏向左下增大,呈主动脉型,肺门血管影,肺淤血,肺间质水肿,肺泡性肺水肿及胸腔积液等征象。心电图可见左心室肥厚劳损。超声心动图、心导管检查、放射性核素心室造影可测出左室肥厚、左室舒张与收缩功能障碍的相关参数。

二、分类诊断

1、分型

向心型:左室重量和室壁厚度增加,心室腔不变或缩小,此乃压力负荷过度所致;多见于高血压性心脏病左室肥厚或主动脉狭窄。

离心型:左室重量增加,室壁厚度不变或仅轻度增加,心室腔容量增大,此乃容量负荷过度所致;多见于瓣膜返流性损害及高血压性心脏病晚期失代偿期。

不规则型:原因未明。

2、分期

代偿期:无明显症状及体征。

失代偿期:出现不同程度的左心衰,开始为劳累时气短、憋气、喘促,逐渐发展为阵发性夜间呼吸困难或心源性哮喘,临床出现相应体征,如心率快、舒张期奔马律、肺部干湿性罗音、紫绀、浮肿等。

3、分级(见心力衰竭)

4、分度(见心力衰竭)

三、证类诊断

1、水气凌心证(ZYTV61

主症:心悸胸闷,气短喘息,不能平卧,肢肿尿少。

兼症:咯吐痰涎,脘痞纳呆,渴不欲饮。

舌脉:苔白水滑,脉滑。

2、血淤脉阻证(ZYX360

主症:胸闷或痛,怔仲不宁,面色晦滞,口唇青紫。

兼症:爪甲色暗,青筋暴露,胁下积块。

舌脉:舌质紫暗或有淤斑,舌下脉络迂曲,脉涩结代。

3、气阴两虚证(ZYVY30

主症:心悸气短,动则尤甚,盗汗口干,五心烦热。

兼症:面色无华,头晕自汗,乏力体倦。

舌脉:舌红少苔,脉虚细数。

4、脾肾阳虚证(ZZPS80

主症:身肿尿少,畏寒肢冷,客喘不能平卧。

兼症:乏力气短,纳差便溏。

舌脉:舌体淡胖,苔白水滑,脉沉弱。

5、心阳爆脱证(ZZXA60

主症:心悸喘促,倚息不得平卧,大汗淋漓。

兼症:四肢厥逆,唇甲青紫,咯吐涎沫。

舌脉:舌淡苔白,脉沉微欲绝。

[治疗要点]

一、方药应用

1、水气凌心证

治法:化气行水。

主方:苓桂术甘汤(《金贵要略》)加减。

药物:茯苓15g  桂枝6g   白术10g  泽泻10g    半夏10g  生姜6g  葶苈子10g  益母草20g  北五加皮3g

2、血脉淤阻证

治法:活血化淤。

主方:血府逐淤汤(《医林改错》)加减。

药物:桃仁10g  红花10g  当归15g  川芎6g  赤芍10g  丹参20g  牛膝15g  枳壳6g  香附10g

3、气阴两虚证

治法:益气养阴。

主方:炙甘草汤(《伤寒论》)合生脉散(《备急千金要方》)加减

药物:人参(另煎)5g  生地15g  麦冬15g   黄芪15g 阿胶(烊化)10g  酸枣仁12g 柏子仁12g  炙甘草6g

4、脾肾阳虚证

治法:温阳利水。

主方:真武汤(《伤寒论》)加减。

药物:制附片(先煎)6g  白术10g   白芍10g  茯苓15g  大腹皮10g  葶苈子10g  猪苓15g   干姜10g   桂枝10g

5、心阳爆脱证

治法:回阳救逆。

主方:回阳救急汤(《伤寒六书》)加减。

药物:制附片(先煎)10g  红参(另煎)10g  干姜10g  肉桂5g   煅龙骨(先煎)20g  煅牡蛎(先煎)20g   五味子6g

二、成药应用

1、血脉淤阻证

1)复方丹参滴丸:活血理气,化淤通络。110粒,口服或舌下含服,每日3次,疗程4周。

2)心痛舒喷雾剂:活血化淤,凉血止痛。13下,舌下喷服,每日2次。

3)复方丹参注射液:行气活血,化淤通络。12040ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

4)云南灯盏花注射液:活血化淤,行气通络。12040ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

5)盐酸川芎嗪注射液:行气化淤,活血通络。1120240mg稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

2、水气凌心证

1)心宝:温阳,益气,活血。14丸,每日3次,疗程4周。

3、气阴两虚证

1)补心气口服液:补益心气,定悸安神。120ml,每日2次,疗程4周。

2)滋心阴口服液:滋养心阴,活血通络。120ml,每日2次,疗程4周。

3)参麦注射液:益气养阴,生脉固脱。12060ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

4、脾肾阳虚证

1)宁心宝胶囊:温阳益气,补肾固本。13粒,每日3次,疗程4周。

2)养心氏片:益肾固本。13片,每日3次,临床4周。

5、心阳爆脱证

1)参附注射液:温阳益气,扶正固脱。12040ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

 

 

[疗效判定]

一、综合疗效评定

显效:血压将至正常范围,症状消失,心功能基本恢复正常。

有效:血压下降20mmHg以上,症状改善,心功能改善。

无效:治疗后无变化。

加重:血压反而升高,症状加重,心功能恶化。

二、证候计分评定

1、计量评分

4分:胸闷心悸、气短喘憋、肢肿尿少、面晦唇青、胸痛阵发、气短汗出、烦热口干、畏寒肢冷、纳差便溏、端坐喘促、大汗淋漓、舌脉异常等证明显,持续出现,影响工作和生活。

3分:上证明显,经常出现,不影响工作和生活。

2分:上证时轻时重,间断出现,不影响工作和生活。

1分:上证较轻,偶尔出现,不影响工作和生活。

0分:无证候或证候消失。

2、疗效评定

显效:治疗后证候全部消失,积分为0分或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上者。

有效:治疗后证候积分较治疗前减少50%-70%者。

无效:治疗后证候积分较治疗前减少不足50%者。

加重:治疗后证候积分超过治疗前者。

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