心肌梗死

[诊断要点]

一、病名诊断

1、临床表现:胸骨体中上段、心前区压迫性、紧缩性疼痛,程度剧烈,可无明显诱因发生在清晨或安静时,持续时间可长达数小时至数天,休息和含服硝酸甘油后不能缓解,伴汗出、烦躁不安、恐惧或频死感,部分病人疼痛位于上腹部、背部、颈部、下颌部,或无疼痛。可伴见发热、恶心、呕吐、上腹胀痛等。体征包括心率增快,心尖部第一心音减弱,可出现第四心音奔马律或第三心音奔马律,血压下降,少数病人在起病23d出现心包摩擦音、心尖部粗糙收缩期杂音或收缩中晚期碦刺音。

2、发病特点:突然发病,多数患者发病前数日有先兆症状,包括乏力、胸部不适、心悸、烦躁,心绞痛发作较前频繁、痛势加剧、持续时间延长,硝酸甘油疗效变差等。

3、诱发因素:寒冷、情绪激动、进食过饱、用力排便、重体力劳动,以及休克、脱水、大失血、手术、严重心律失常等。

4、检查项目:心电图在起病数小时内出现异常高大双肢不对称的T波;数小时后ST段明显抬高,弓背向下,与直立的T波连接成单相曲线;数小时到2d内出现宽而深的Q波,R波降低;数日至2ST段逐渐回到基线,T波变为平坦或倒置;数周至数月后T波呈V型倒置,双肢对称,波谷尖锐,可永久存在或数月至数年内逐渐恢复。心内膜下心肌梗死时先有ST段广泛压低,继而T波倒置,不出现病理性Q波。在心向量图上表现为QRS波改变,ST向量出现和T波改变。血清心肌酶含量增高,其中肌酸磷酸激酶在起病6h内升高,24h达高峰,34d恢复正常;其同工酶起病4h内升高,1624h达高峰,34d恢复;天门冬酸氨基转移酶(谷-草转氨酶)在起病612h后升高,2448h达高峰,3·6d后恢复正常;乳酸脱氢酶在起病810h后升高,23d达高峰,12周后恢复正常。血尿肌红蛋白高峰出现较血清心肌酶早,而恢复较慢。起病2448h后白细胞可增至(1020)×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸细胞减少或消失,血沉增快,可持续13周。参考检查项目还有放射性核素检查、超声心动图、血清肌凝蛋白、肌钙蛋白等。

二、分类诊断

分期

急性期:起病数小时后,心电图ST段明显抬高,呈弓背向上,与直立的T波连接呈单向曲线。12d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失。

亚急性期:在34dQ波稳定不变,以后70%-80%永久存在。在发病数日至2周左右,抬高的ST段逐渐回到基线水平,T波变为平坦或倒置。

慢性期:发病后数周至数月,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐。

三、证类诊断

1、气滞血淤证(ZYVXKO

主症:心胸刺痛,固定不移,口唇爪甲青紫。

兼症:胸胁闷胀,急躁易怒。

舌脉:舌质紫暗或有淤斑,舌下脉络迂曲,脉涩结代。

2、痰浊闭塞证(ZYT160

主症:心胸闷痛,胀窒如塞,脘痞纳呆。

兼症:头身困重,口粘呕恶。

舌脉:舌质淡,苔白腻,脉濡滑或弦滑。

3、阴寒凝滞证(ZYYH11

主症:胸痛彻背,背痛彻胸,四肢厥冷。

兼症:遇寒而发,面白唇青。

舌脉:舌淡苔白,脉沉紧。

4、心气不足证(ZZXV10

主症:胸痛隐隐,少气懒言,神疲自汗。

兼症:遇劳而发,心悸不宁。

舌脉:舌淡胖,苔薄白,脉沉弱。

5、阴血亏虚证(ZYX032

主症:心胸灼痛烦闷,潮热口干,耳鸣腰酸。

兼症:面色无华,目眩头晕,盗汗多梦。

舌脉:舌质淡或舌红体瘦,无苔少津,脉细数或促。

6、阳气欲脱证(ZYA110

主症:心痛胸闷,大汗淋漓,萎靡欲寐。

兼症:面色苍白,四肢厥逆,唇甲青紫。

舌脉:舌淡或暗,苔白,脉沉微欲绝。

[治疗要点]

一、方药应用

1、气滞血淤证

治法:行气活血,通络止痛。

主方:血府逐淤汤(《医林改错》)加减。

药物:桃仁12g  红花10g 当归15g  川芎6g  赤芍10g  丹参20g  牛膝15g 桔梗6g  柴胡10g  降香10g  枳壳10g 三七粉(冲)3g

2、痰浊闭塞证

治法:豁痰散结,通络止痛。

主方:瓜蒌薤白半夏汤(《金贵要略》)加减。

药物:瓜蒌30g  薤白10g  半夏10g  陈皮10g  茯苓15g   枳壳10g  苏梗10g  白豆蔻10g

3、阴寒凝滞证

治法:通阳开痹,散寒止痛。

主方:乌头赤石脂丸(《金贵要略》)合瓜蒌薤白白酒汤(《金贵要略》)加减。

药物:赤石脂10g  花椒6g  干姜10g  制附片(先煎)10g  瓜蒌30g  薤白10g  细辛3g  桂枝6g

4、心气不足证

治法:建脾补心,益气止痛。

主方:归脾汤(《济生方》)加减

药物:人参(另煎)5g  黄芪15g  白术10g  茯苓15g  当归10g  丹参20g   赤芍10g  白芍10g  木香3g  酸枣仁12g

5、阴血亏虚证

治法:滋补心肾,养血益阴。

主方:左归饮(《景岳全书》)合人参养营汤(《太平惠民和剂局》)加减。

药物:生地12g  熟地12g  枸杞15g  山茱萸10g  当归12g  白芍10g  茯苓12g  五味子6g  天冬10g  麦冬10g  人参(另煎)5g

6、阳气欲脱证

治法:益气温阳,救逆固脱。

主方:四味回阳证(《景岳全书》)加减。

药物:制附片(先煎)10g  红参(另煎)10g   肉桂5g   干姜10g   煅龙骨(先煎)20g  煅牡蛎(先煎)20g   五味子6g

二、成药应用

1、气滞血淤证

1)心痛舒喷雾剂:活血化淤,行气止痛。13下,舌下喷服,每日2次。

2)复方丹参滴丸:活血理气,化淤通络。110粒,口服或舌下含服,每日3次,疗程4周。

3)复方丹参注射液:行气活血,化淤通络。12040ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

2、痰浊闭塞证

1)安脑丸:豁痰通窍,散结止痛。12丸,每日2次,疗程4周。

2)清开灵注射液:清热化痰,通络止痛。12040ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

3、阴寒凝滞证

1)苏冰滴丸:苏香温通,散寒止痛。1510粒,发作时含服。

4、心气不足证

1)补心气口服液:补益心气,定悸安神。120ml,每日2次,疗程4周。

2)西藏诺迪康胶囊:益气活血,通络止通。12粒,每日3次,疗程4周。

3)参麦注射液::益气养阴,生脉固脱。12060ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

5、阴血亏虚证

1)滋心阴口服液:滋阴养血,通络止痛。120ml,每日2次,疗程4周。

2)正心泰胶囊:滋阴益气,活血通络。14粒,每日3次,疗程4周。

6、阳气欲脱证

1)参附注射液:温阳益气,扶正固脱。12040ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

2)生脉注射液:益气复脉,护阴固脱。140100ml稀释后静脉滴注,每日1次,疗程2周。

[疗效判定]

一、疗效分级标准

以Ⅰ级(-)、Ⅱ级(+)、Ⅲ级(++)、Ⅳ(+++)填表,用统一问句提问,主动说出的症状记4分(+++),如症状显著或持续出现记3分(++),症状重而间断出现记2分(+),症状轻或偶尔出现记1分(+/-),无症状记0分(-)。

问诊方式:先让病人主诉,可问:“您感到有哪些不适?”或“服药后感觉怎样?”随后按中医辨证依次询问临床症状,望诊或脉诊中任意一项符合者记6分。

二、疗效计分标准

141                     心肌梗死疗效计分标准

项目

  (+/-)

(+)

(++)

(+++)

心电图ST改变

 

>1.0mv

>2.0mv

>3.0mv

>4.0mv

 

心悸

12/d

3-4/d

56/d

6次以上/d

 

心痛

可忍(持续12h以上)

可忍(持续2h以上)

较难忍

难忍

 

胸闷

轻微

可忍

较难忍

难忍

 

气短

轻微

可忍

较难忍

难忍

 

乏力

下肢

四肢

周身

床上活动困难

 

发热

37C-37.9C

38C-38.9C

39C-39.9C

 

40C

 

烦躁

心中抑郁

心中懊恼

心中烦闷

坐卧不安

 

纳呆

饮食减少

食纳不香

不思饮食

恶心呕吐

 

自汗

额部微汗

额汗较多

周身微汗

周身多汗

 

头晕

轻微

可忍

较难忍

难忍

 

青紫

口唇暗红

面部紫暗

耳鼻紫暗

肢端紫暗

 

呼吸

气短

气急

气促半卧位

端坐呼吸

 

面色

黄白

苍白

  舌脉符合本病改变记6分,心电图ST段改变指R波为主导联,其数值是与原心电图对比或动态变化。

三、疗效评定标准

显效:治疗后证候消失后积分值下降超过70%。

有效:治疗后积分值下降在50%-70%之间。

无效:治疗后积分值下降不及50%。

加重:治疗后积分值上升。

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