国医大师杨春波教授察舌辨湿热案

                                                                                                                                                                                                             ——源自杨春波国医大师传承工作室

     初诊:

    主诉:反复泄泻3年余。辰下:泄下溏便,日四五行,量多色黄,无粘液、脓血、腹痛、里急后重,胃脘时胀,头晕,畏冷,口干不喜饮,知饥纳可,夜寐7-8小时,梦多易醒,溺短而赤。月经规律,量中色红,带下色黄。查体:舌面散在芒刺,舌尖红绛、苔薄黄根白,脉细无力。病名:中医诊断:泄泻,西医诊断:慢性腹泻。辨证:脾虚湿困,邪热入营,气阴两伤证。治法:健脾益气,养阴止泻,佐以清营透热。方药:太子参15g、生黄芪12g、炒白术10g、炒白芍6g、茯苓10g、枳壳10g、黄连3g、连翘6g、砂仁4.5g(后入)、萹蓄草10g、琥珀3g 、生姜2片、红枣3枚、炙甘草3g,×10剂,水煎服,早晚分服。配合中成药:参苓白术散,6g,一天三次。

    二诊:

    辰下:药后症缓,大便稀溏,日三四行,夜寐7-8小时,多梦,头晕,乏力;舌面芒刺明显减少,舌尖红、苔薄黄稍腻,脉细。方药:太子参15g、生黄芪12g、白扁豆12g、茵陈10g、茯苓15g、炒白芍10g、葛根10g、枳壳10g、仙鹤草15g、地榆炭10g、琥珀3g 、砂仁4.5g(后入)、黄连3g、炙甘草3g ,×14剂,水煎服,早晚分服。配合中成药:参苓白术散,6g,一天三次。

    三诊:

    辰下:药后症减,大便成形,日一二行,纳少脘闷,夜寐5-6小时,易醒多梦;舌面芒刺基本消失,舌尖红、苔薄黄干,脉细。方药:西洋参1.5g(另炖)、生黄芪12g、山药15g、茯苓15g、赤芍6g、炒白芍6g、莲子10g、荷叶6g、蒲公英15g、焦山楂12g、夜交藤15g、琥珀5g、五味子4.5g、炙甘草3g,×14剂,水煎服,早晚分服。配合中成药:参苓白术散,6g,一天三次。

    按语:

    此病家泄泻日久,阴津损耗,脾阴匮乏,累及脾阳生化不足,脾气亦不足,从而形成气阴两虚的病理基础。脾为湿土之脏,湿土之气,同类相召,加之脾气亏虚,运化失职,水湿不化,湿邪内停,郁久化热,湿热相合,邪热传营,热灼营阴,伤阴耗气,故杨师审慎病家诸症,参舌辨证,探得此案为脾虚湿困,邪热入营,气阴两伤之证。

    杨师认为脾虚湿盛则发为下利,下焦属阴,太阴所司,阴道虚故自利,化源滞则尿赤,脾不转津则口渴,总由太阴湿胜故也,诚如《湿热论》言“湿热症,数日后,自利溺赤,口渴,湿流下焦”,故见大便溏泄、尿赤、口渴;湿热上蒸,蒙扰心神,清窍失养,轻则夜寐欠安,重则神昏谵语,正如《湿热论》所言“湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红……神昏,谵语或笑……”,故见头晕、失眠;湿为阴邪,阳为湿遏,温煦无权,故见畏冷;湿热下注胞宫,则见带下色黄;舌生芒刺,叶天士在《温热论·辨舌》中言“舌上生芒刺者,皆是上焦热极也”,但杨师言不可局限于“上焦”,此案杨师认为湿热既久,伤气入营,营阴已耗,故见舌尖红绛、舌生芒刺,诚如《温热论》曰“其热传营,舌色必绛”;热炽伤津则见苔黄;气虚则无力血行,阴血亏虚不能充盈脉道,则见脉细无力。症候既明,故杨师法拟透热转气,迨邪出营分,再固本培元,以善其后。治以健脾益气,养阴止泻,佐以清营透热。

    本案中病机的演变乃一大特色,首诊湿热入营,营阴已耗,则见舌尖红绛、苔薄黄根白,治以清营透热,选连翘透热转气,黄连清热泻火,正如薛生白在《湿热论》云“湿热证……舌黄或焦红……邪灼心包,营血已耗,宜用连翘等味”“湿热症,舌根白,舌尖红,湿渐化热……佐以清热,宜连翘等味”,再有叶天士在《温热论》言“初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽,泄卫透营……宜连翘等”;二诊热退湿盛,营阴未复,热转气分,则见舌尖红、苔薄黄稍腻,本证乃气阴两伤之证,苦寒之药不可常用,故去连翘,单用黄连清气分之热,如叶天士在《温热论》云“黄苔不甚厚者,热未伤津,犹可清热透表”,并加茵陈清热化湿,白扁豆理脾祛湿。三诊湿除阴伤,余热上蒸,则见舌尖红、苔薄黄干,邪热不甚,但津液已伤,应用甘寒清热之品,禁用苦重之药,以防伤阴,故去黄连改为蒲公英,正如叶天士在《温热论》中提到“若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦寒之药当禁,宜用甘寒轻剂可也”。在本案中,舌诊在疾病病机演变的过程中具有重要的参考意义,足见验舌的重要性。杨师认为为医者当小大方圆,于毫微中识舌之别,杨师察观细微,参舌用药,法药切证,效如桴鼓。

    杨师对于本案中的药物使用方面,遵循“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”的原则。对于上焦,药用轻清之品,如三诊中脘闷纳少,此因余邪蒙蔽清阳,胃气不舒,乃用轻清之品荷叶以宣上焦阳气,同时助脾升清,诚如《湿热论》所言“湿热症,数日后,脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙扰上焦,宜鲜荷叶等味”。对于中焦,要注意去邪气之盛而复正气之衰,使归于平,用太子参合生黄芪补益正气,炒白术健脾燥湿,砂仁醒脾和胃、宣化湿浊;治疗中焦湿热性病证,要注意分消湿热,升脾降胃,枳壳行气化湿,葛根升清脾阳。对于下焦,注意使用厚味滋潜之品,使之直达于下,湿流下焦,独以分利,故以苦寒萹蓄草清热利尿而不伤阴,源清则流自洁。

    此外,杨师常用茯苓易茯神利湿安神,琥珀化瘀安神,夜交藤养心安神,配赤芍清热散瘀;地榆炭、仙鹤草加强收敛止泻之功,另仙鹤草有补虚之用,补益人体正气,扶正以驱邪。山药既能养阴,又能补气,养阴而不滋腻,补而不滞,为补脾阴之上品;莲子健脾涩肠。五味子不仅酸涩止利,且能安神,又与炙甘草甘味之品相伍,二味合炒白芍加强酸甘化阴之功。杨师在三诊中配合参苓白术散健脾益气,复脾气之运化,使脾能布津,健运有权,则湿邪难留。此外,杨师认为参苓白术散之主证乃脾阴虚夹湿证,具有补益脾阴之效,故配合汤药,多次少量服用,共起培元固本之功,提高临床疗效。

 

 


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