技术前沿 | 我院多学科团队(MDT)实现直肠原发肿瘤及肝转移瘤的根治性切除

 

直肠癌肝转移就没救了么?不!近期,患有直肠癌伴肝转移的陈先生,通过我院多学科团队(MDT)指导下个体化转化治疗,实现了直肠原发肿瘤及肝转移瘤的根治性切除,实现无瘤状态( no evidence of disease,NED)。

近年来,我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势,目前位于恶性肿瘤的第三位,死亡率居恶性肿瘤的第四位。肝脏是结直肠癌转移的最主要靶器官,是导致患者死亡的重要原因。结直肠癌肝转移是临床治疗的重点和难点。15%~25%的结直肠癌患者在初诊时便发现有肝脏转移,另有25%的患者在行原发病灶根治性切除后可出现肝转移。发生肝转移后,如果不接受治疗,患者的中位生存时间仅有6.9个月。化疗虽可延长结肠癌肝转移患者的生存时间,但若肝脏转移瘤无法切除,则患者的5年生存率接近为零。而如能获得原发肿瘤及肝转移瘤的根治性切除,5年存活率可高达20%~45%。

数月前,50多岁的陈先生因反复血便3月余,饱受困扰,遂就诊省二医院进一步行胃肠镜检查。结果肠镜提示在距肛门5厘米处发现一环形肿物,最终活检病理提示:中分化管状腺癌。这对陈先生来说,无疑是晴天霹雳。然而,祸不单行,在随后的进一步检查中发现,直肠肿瘤侵犯系膜脂肪,伴直肠系膜内多发淋巴结转移可能,更为严重的是,肝脏已有2处转移瘤,最大直径均超过50mm,肿瘤临床分期已到IV期,即晚期。

为了进一步的治疗,陈先生来到我院普外科胃肠微创外科分中心求诊。王君主任接诊了陈先生,随即组织了影像科、脾胃科、超声介入科等多学科讨论,并详细分析患者的病情:

1、患者的直肠肿瘤分期虽然为IV期且有肝转移,但根据最新指南,其肝转移为瘤寡转移(2016ESMO指南将“转移部位≤2 个”和“总体转移数目≤5 个”定义为寡转移),评估为初始可切除状态,存在手术机会;

2、患者的复发风险评分(clinical risk score,CRS)为4分,为高危组,术后复发风险大,但围手术期化疗获益显著,因为术前新辅助化疗可以杀灭体内微转移及肝转移灶周围卫星灶,降低手术难度,可以减少肝转移切除后的局部复发,推荐术前新辅助治疗。

3、患者肝脏转移灶最大直径为55mm,且仅为2处,若经治疗可使转移灶退缩,可行微波消融治疗。

最终经讨论,先进行新辅助化疗联合靶向治疗,待肿瘤缩小后,再进行手术治疗。新辅助化疗具有更好的依从性、使肿瘤降期、提高保肛机会、清除转移灶等优势,已成为进展期低位直肠癌临床指南的推荐治疗方案。

说明:

①寡转移:2016ESMO(欧洲肿瘤内科学会European Society for Medical Oncology Congress)指南将“转移部位≤2 个”和“总体转移数目≤5 个”的 mCRC(转移性直肠癌) 定义为寡转移性疾病(OMD),中国CSCO指南采纳了相似的疾病分类方法;

②复发风险评分(clinical risk score,CRS)包括五个参数:以下每项为1分(0-2分为CRS评分低,3-5分为CRS评分高)。

1.原发肿瘤淋巴结阳性;

2.同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间<12个月;

3.肝转移肿瘤数目>1个;

4.术前CEA水平>200ng/ml;

5.转移肿瘤最大直径>5cm;

CRS评分越高,术后复发风险越大,围手术期化疗越有获益。

 

陈先生经过4期的术前新辅助化疗,复查发现效果显著。陈先生的直肠原发病灶及肝转移灶较前明显缩小,肝脏的转移灶的最大直径也由之前的55mm缩小到25mm。这个好消息无疑是给陈先生吃了颗定心丸,增加了手术的信心。

在最后一次化疗1个月后,普外科胃肠微创组联合超声介入组为患者实施了“超声引导下肝转移瘤微波消融术+腹腔镜下低位直肠癌根治术”,手术过程顺利,成功为患者实施了肿瘤的R0切除,实现无瘤状态( no evidence of disease,NED),术后配合医护的ERAS团队,快速康复并顺利出院。

出院之际,陈先生向医疗组馈赠锦旗"德艺双馨三春暖,医技高超四海传”以表感激之情。

王君主任表示:“由于饮食结构的改变,以及大家体检意识的加强和胃肠镜检查的普及,结直肠癌的发病率也呈日趋上升状态。其中,一部分患者初诊时即出现了肝转移,在既往传统的观念,直肠癌肝转移就意味失去了根治手术的机会,但随着国内外最新临床研究数据证实,手术彻底切除在晚期结直肠癌治疗中起着重要的作用,并使患者获益。而对于结直肠癌肝转移患者能否行手术完整切除,能否有机会通过手术除实现无瘤状态( NED) ,达到生存获益,需要多学科团队( MDT) 进行充分评估讨论后才能确定综合治疗方案,而这已成为我院普外科的工作常态。”

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