鼻鼽和哮病医案二则

——源自《屏山医案》

  鼻鼽

  黎某,男,8 岁。2009 年 7 月 8 日初诊。

  患者主诉:反复鼻塞、鼻痒 6 年余。辰下:鼻塞、鼻痒,晨起明显,偶流清涕,无咳嗽,无发热。查体:神清,精神可,鼻黏膜充血明显,咽不红,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。舌红苔薄白,脉浮。中医诊断:鼻鼽(风邪犯肺)。治法:疏风宣肺,通窍化瘀。

  处方:醒鼻宣窍汤加减。 蜜麻黄 6g,杏仁 6g,蒲公英15g,辛夷 9g,白芷 9g,蝉蜕 6g,徐长卿 9g,赤芍 6g,丝瓜络9g,川芎 4.5g。7 剂。

  二诊:服 7 剂药后症状缓解。上方去川芎,加乌梅 9g,7 剂。服药后症状消失。

  3 月后因感冒再次就诊,家长诉期间患儿鼻塞、鼻痒未再发作。

   按语:此病案属西医变应性鼻炎范畴。郑健教授根据急则治其标的原则,在变应性鼻炎症状发作时往往采用疏风宣肺、通窍化瘀之法,临证选用醒鼻宣窍汤作为基本方化裁,用药轻巧灵活,屡验屡效。鼻为肺之窍,肺的宣发肃降功能正常,则气机调畅,鼻窍通利。变应性鼻炎急性发作时,外风引动肺经伏热,肺失宣肃,鼻窍不通,而反复出现鼻塞、喷嚏、流涕等。故方中必选用蜜麻黄宣发肺气以承上,苦杏仁肃降肺气以启下,二者共为君药,一宣一降,一上一下,清气升,浊气降,使气血津液能够宣发敷布于外、肃降运行于内,肺气和则鼻窍通利,诸症可解。儿童变应性鼻炎的病机关键是伏风蛰伏于肺,且感邪以热病居多。方中常采用清、透相结合。蒲公英重在清解热毒,在本方中发挥的是“清”的作用;辛夷发散风寒,通鼻窍;白芷祛风、燥湿、消肿;蝉蜕既可疏风,也可除热;徐长卿祛风、除湿、解毒;后 4 味药发挥的是“透”的作用,以透达伏邪、宣畅气机;它们共为臣药,寒凉结合辛散,最终达到清透伏邪的目的。变应性鼻炎的发病与气血运行密切相关。肺气壅盛,久病入络,因此变应性鼻炎患儿可有不同程度的气滞血瘀之象。方中常选用赤芍,以清热凉血活血;丝瓜络,可行气通络。二者共为佐药,使得上下气机宣畅,气血通达,鼻窍通利。待变应性鼻炎症状缓解后,再佐以乌梅,以收敛肺气,化阴生津,现代药理研究该药具抗过敏、止涕等功效,但痰邪壅盛者,不宜过早使用本品,以防关门留寇,加入本品可使驱邪而不伤正。

  哮病

  叶某,男,10 岁。2009 年 9 月 19 日初诊。

  患者主诉:反复咳喘 4 年,加重 1 天。患儿既往有哮喘史

  4 年余,哮喘反复发作,缠绵不愈。患儿于就诊前 1 天感冒后,出现夜间咳喘大发作,呼吸急促,喘急痰鸣,张口抬肩,不得平卧。辰下:喉中哮鸣,痰多色黄,伴咳嗽,口渴喜饮。查体:形体消瘦,神清,精神可,咽红,双侧扁桃体无肿大,呼吸喘促,呼吸音粗,双肺满布哮鸣音。舌质红,苔黄腻,脉滑数。西医诊断:哮喘(发作期)。中医诊断:哮病(痰热壅肺)。治法: 清热化痰,宣肺平喘。

  处方:麻杏石甘汤合三子养亲汤加减。蜜麻黄 6g,石膏30g,蝉蜕 6g,竹茹 6g,杏仁 6g,紫苏子 9g,枳壳 6g,浙贝母9g,葶苈子 9g,莱菔子 15g,陈皮 6g。4 剂后复诊,症状明显缓解。

  按语:本案中患儿素体瘦弱,实是其肺、脾、肾三脏之不足,水精生化布输有碍,四肢不得濡养。又因小儿体质阳常有余,阴常不足,易火热内盛,炼液成痰,痰瘀内伏,一旦遇感则引动伏痰,出现咳、痰、喘等症状。郑健教授认为此为痰热壅肺,肺失宣降,应清热与化痰共用,不清热则痰无由化,不祛痰则热无以熄,方选麻杏甘石汤加减。此汤最早见于《伤寒论》用以治“汗出而喘,无大热者”。麻黄乃肺经专药,能散肺经火郁,蜜炙后,无发汗之弊,而功专宣肺平喘,又合小儿“忌大汗”的治疗原则。杏仁,味苦,既降气消痰以止咳,又润肠通便以开闭,引邪下行,导邪外出。正合《黄帝内经》所言:“肺苦气上逆,急食苦以泄之。”麻、杏一宣一降,使三焦气机通畅。重用性寒之石膏,量为蜜麻黄之五倍,既大清肺胃之热,又防汗出不止而阳亡。甘甜之陈皮取甘草之意,调和药性,寒热融合无间以相辅相成。四药合用达辛凉宣肺,清肺平喘之功效。用三子(苏子、葶苈子、莱菔子)系存三子养亲汤之降气消痰之功,然以葶苈子替白芥子,避温热燥烈之性,更增泻肺平喘之功,尤合小儿体质特点。竹茹清热化痰,下气止呃,治肺热咳逆上气;又以竹之脉络通人之血络,以助气血运行。枳壳,味苦,泄至高之气而理三焦气机,与“肺居至高,主持诸气相合。此外,竹茹清上焦之火,枳壳泄下焦之热,则三焦热清痰除。浙贝母,苦寒,苦泄痰之壅,寒清痰之热,以治痰热郁肺。蝉蜕为土木余气所化,其体轻浮,其气轻虚,灵动走窜,故能疏散风热,搜剔经络痰浊,使在表之邪外透,在里之痰内化,与浙贝母合用治痰热壅肺兼表邪者效佳。全方共奏清热化痰,宣肺平喘之功。

作者简介:

            

  郑健,主任医师,二级教授,博士生导师,福建省名中医。享受国务院政府特殊津贴。首届(2011~2012 年度)福建省卫生系统有突出贡献中青年专家,福建中医药大学原副校长、党委常委,中华中医药学会儿科分会副主任委员、中国中西医结合学会儿科分会副主任委员等。承担厅级以上科研中标课题 20 多项,发表专业学术论文近两百篇,主编或参编教材和论著 20 多部。擅长中西医结合治疗小儿肾脏疾病和小儿过敏性疾病。

   



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