不寐医案二则

—源自《屏山医案》

案 1

 林某,男,91 岁。2018 年 10 月 12 日初诊。

 患者主诉:入睡困难 1 年。现病史:患者既往睡眠佳,近一年来不明原因出现入睡困难,晚上 11 点卧床上至深夜 1~2 点方能入睡,总睡眠时间明显减少。辰下:眠差、白天易疲劳,爱打盹,伴口干,大小便正常。舌质暗红,少苔,舌右侧舌苔略黄。有高血压病、糖尿病病史,均控制良好。中医诊断:不寐(阳不入阴)。治则:阴阳分治。

 处方: ① 昼方:石菖蒲 10g,郁金 15g,川芎 15g,佩兰10g,薏苡仁 30g,白豆蔻 10g,杏仁 10g。8 剂,免煎颗粒,每日 1 剂,早晚饭后水冲服。②夜方:珍珠母 30g,酸枣仁 15g,煅牡蛎 30g,磁石 10g,合欢皮 15g。8 剂,免煎颗粒,每日 1 剂,早晚饭后水冲服。

  按语:中医认为睡眠的机理是阳气入于阴分,神(精神意识思维)归于心(魂归舍)的结果。神由血液滋养,血是神志活动的物质基础,由阳气带动发挥功能。人的阳气在白天运行于周身阳经,夜晚运行于阴经。心肾相交,水火既济则眠安身健。患者 91 岁高龄,气血衰,肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故《灵枢·营卫生会》云“昼不精,夜不瞑”,呈现寤寐不够分明的特点。在临床治疗中,失眠和精神不振均可从补益气血、调和营卫入手。我们顺其意行之,方药选取上分时而治,白天予以昼精方提升阳气引卫出营,辅以化湿开窍之佩兰、薏苡仁、白豆蔻,使白天不困有精神;晚上纳卫入营,以平肝养心安神为主,予夜瞑方,以期夜间好睡眠。昼夜分治,黑白阴阳配合,增强疗效,达到昼精夜瞑之效。此外,睡眠的好坏与睡眠卫生习惯密切相关。病史采集过程中,我们发现患者平日生活规律,白天主要写作、看书,感觉困倦时,卧床片刻打盹休息。该患者目前失眠亦和生活习惯有关,主要有两方面:第一,白天只是看书、写作,兴奋度不够高;第二,白天打盹的次数比一年前明显增多(打盹越多,晚上睡眠越少,白天的打盹把晚上该有的睡眠任务份额提前完成,导致晚上睡眠变差)。若白天的打盹没有控制,晚上睡不着又很介意,就会形成恶性循环,加重现有失眠症状。我们建议患者进行生活调适:白天犯困的时候,不建议卧床而改为散步,把原有夜晚睡眠的份额归还晚上;或者白天有犯困、打盹坦然接受,不去计较,晚上睡多睡少,不必在意,不要烦躁,有白天的睡眠作为补给。

  该患者有常年喝茶的习惯,嘱当下需要调整此习惯,建议晚上不要喝茶,改喝白开水。药物与认知行为疗法配合,提升治疗效果。8剂后,患者复诊,自述遵医嘱生活习惯改善后再结合药物,睡眠质量改善明显,重上方。后期随访,患者诉已不再服药,主要通过对认知和行为调节,睡眠基本恢复正常。

 

案 2

  齐某,男,61 岁。2019 年 10 月 11 日初诊。

  患者主诉:失眠 10 年。现病史:患者于 10 年前不明原因出现失眠,以入睡困难、早醒为主要表现。患者自述晚间临睡前爱思考问题,思维异常活跃;白天疲劳甚、头晕但仍难以入眠。曾经服用酒石酸唑吡坦,入睡困难明显改善,但持续睡眠仍差,睡 2~3h 后醒来,不易续睡,睡时梦多。辰下:胸闷、气短、神疲乏力、目涩、手足心热、易紧张、汗多、畏冷、进食生冷后易便溏、脐周痛,舌淡,苔白。中医诊断:不寐(肝郁脾虚)。治法:疏肝解郁,益气健脾。

  处方:松郁安神方加减。 郁金 15g,合欢皮 15g,柴胡15g,甘松 10g,炒酸枣仁 15g,珍珠母 30g,丹参 15g,五味子 10g,煅牡蛎 30g,白芍 15g,姜半夏 12g,防风 15g,陈皮10g,炒白术 15g,党参 15g。7 剂,免煎颗粒,每日 1 剂,早晚饭后水冲服。

   二诊:患者服用上方后头晕改善,情绪转好,仍多梦,入睡困难,进食生冷后仍有脐周闷痛、便溏。舌淡、苔白。处方:合欢皮 15g,柴胡 15g,甘松 10g,炒酸枣仁 15g,珍珠母 30g,五味子 10g,煅牡蛎 30g,白芍 15g,姜半夏 12g,防风 15g,陈皮 10g,炒白术 15g,党参 15g,小茴香 6g,木香 10g。10 剂,免煎颗粒,每日 1 剂,早晚饭后水冲服。

   按语:通过采集病史,该患者失眠的原因,归纳主要有以下几方面:一是性格,平素多虑,爱思考问题。思为脾之志,思虑太过,脾气郁结,运化失常,出现纳呆、胸脘痞闷、腹胀便溏;二是睡眠节奏紊乱,昼不精夜不寐。卫气营阴运行失常,入夜阳不入于阴;三是生理变化:患者表现眼睛干涩、手足心热,属肝阴虚之象。治疗上,分几个层次进行。首先施以认知行为治疗,嘱咐患者放松对睡眠的关注,建议“无为”睡眠;调整睡眠节奏,增加白天兴奋点和活动量。其次,患者病程较长,损伤肝脾功能,辅以中药调节身体功能。用松郁安神方,疏肝解郁、镇心安神。患者大便溏,去松郁安神方原方之柏子仁,加五味子、煅牡蛎收涩大便,另煅牡蛎还取其重镇安神之功。患者脾虚肝旺,脐周疼痛,加入痛泻要方,调和肝脾,补脾柔肝,祛湿止泻。乏力,另加党参,补益中气。二诊时,患者头晕好转,情绪有改善,去丹参、郁金;仍见脐周痛、便溏,加小茴香温中散寒、理气止痛,小茴香辛散温通,善暖中、下二焦,尤以疏肝散寒止痛见长;加木香,行气止痛,加强疗效。

专家简介:

 

  黄俊山,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。福建省名中医。首届(2011~2012 年度)福建省卫生系统有突出贡献中青年专家,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

  国家二级心理咨询师。国家重点研发计划课题负责人;国家重点专科(神志病)学术带头人;中医心理学学科及学术带头人;国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团成员;闽江科学传播学者;福建省医学会首批健康科普讲师;福建省医德标兵;福建省中医睡眠医学重点实验室主任。现为世界中医药学会联合会睡眠医学专业委员会副会长,福建省中医药学会副会长、科普分会主任委员。

  出身于中医世家(第六代),能准确且灵活地运用中医理论与疗法处理临床复杂疑难病症。尤其在中医药防治失眠(不寐)方面有独到的学术经验和技术专长。


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