心衰与心悸医案二则

 —源自《屏山医案》

心衰

  陈某,女,70岁。2017年12月15日初诊。

  患者既往“中风”病史6年余,“慢性心力衰竭”病史10年余。辰下:心悸、胸闷、乏力,下肢轻度浮肿,小便正常,大便难解。舌质暗,边有齿痕,苔薄白,脉弦细。西医诊断:慢性心力衰竭。中医诊断:心衰(气虚血瘀)。治法:益气活血,利水消肿。

处方:生晒参10g,黄芪15g,牛膝15g,泽泻10g,三七3g,甘草3g,决明子15g,猪苓15g,瓜蒌子24g,火麻仁15g,炒酸枣仁15g。7剂,每日1剂,水煎服。

  二诊:服药7剂后,复诊时症状乏力明显减轻,但仍时觉心悸、胸闷,守原方7剂以资巩固。

  按语:慢性心衰属中医学“心水证”范畴,“心水”之名首见于《金匮要略·水气病脉证并治》“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”其气血失衡特点早中期是气滞血瘀,气虚血瘀、痰瘀互阻,后期是阳虚血瘀。用药上必须重视益气与活血两个环节,益气每佐温阳、利水必须活血。经云:心为阳脏,主血与脉,主血是指全身血液依赖心气而流畅,主脉是指全身血脉依赖心气而充盈通利,六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯。患者已过六旬,年高体弱,营血亏虚。况其人素患痼疾,久病入络,瘀血内停。心气血亏虚,心失所养故而心悸、胸闷、乏力;气虚水液不行,见下肢水肿;气虚无以推动肠道蠕动故大便难解。舌脉属气虚血瘀之征。治当益气活血、润肠通便,方用参、芪、草配伍牛膝、三七益气活血,泽泻、猪苓利水消肿,决明子、瓜蒌子、火麻仁润肠通便、炒酸枣仁养心安神。共奏益气活血,利水消肿之效。

 

心悸

  李某,女,57岁。2018 年3 月 15 日初诊。

  患者主诉:反复发作心悸、胸闷、气短7年。现病史:此次因劳累而诱发就诊。症见心悸、胸闷、气短、头晕、乏力,口干,纳少,大便偏干,小便自调,舌质偏暗,有瘀斑,苔薄黄,脉细沉。查体:脉率 87次/分,期前收缩约 7~8 次/分, 血压:125/80 mmHg(16.7/10.7kPa),心电图示频发室性期前收缩,部分呈二联律。既往有“冠心病、心律失常”病史 7 年。西医诊断:①冠心病;②心律失常;③频发室性期前收缩。中医诊断:心悸(气阴两虚、瘀血阻滞)。治法:益气养阴,活血化瘀。

处方:党参15 g,丹参15g,苦参30g,黄芪 15g,当归9g,川芎9g ,地龙12g,三七粉(冲)3 g,郁金9g,生地黄9g ,炙甘草 12g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

  二诊:患者心悸、头晕较前明显好转,但稍劳后仍觉胸闷、气短,夜寐欠佳,舌质淡暗,苔薄白,脉沉涩。查体:脉率 82 次/分,期前收缩4~5次/分,血压130/80 mmHg,将前方党参加量至 30 g,加炒酸枣仁 15 g,续进 7 剂,心悸,胸闷基本消失,余症亦减。查心电图:窦性心律,偶发室性期前收缩。脉率 78 次/分。上方继服 2 周,自觉无明显不适,继以复方丹参滴丸巩固。随访 3 个月病情稳定。

  按语:本方以三参汤(党参、丹参、苦参)为基础方,酌情加用黄芪、三七粉、郁金、川芎、当归、地龙等药物,水煎服,每日1剂,分两次口服,半个月为1个疗程。重用苦参30~40g,均会获得较满意疗效。根据现代药理和临床研究表明,苦参的主要化学成分中含有6种以上生物碱,总含量1%~2%,其中以苦参碱、氧化苦参碱为主,并含有6种黄酮成分,如苦参啶醇以及苦参醇等,经化学提取苦参醇的浸出物有明显抗心律失常作用,故对各种原因引起的心律失常均有效。丹参能扩张血管,改善微循环,增强心功能,增加心肌耐缺氧能力,同时还具有抗栓与改善血液流变学作用。党参既可改善心功能,又可降低心肌兴奋性,同时还具有增强机体抵抗力,防止因外感而加重心脏负担。三药配合既可直接抑制心律失常,又可改善心功能,且对心脏正常起搏传导系统无影响,不失为治疗器质性心脏病心律失常的一种有效方法。从中医角度分析,党参益气兼有养阴之功效;丹参善通行血脉、活血化瘀,且一味丹参功同四物,活血兼能养血,祛瘀生新,对心脉瘀阻之胸痹心悸有较好疗效。诸药合用,酌情加药如上,共奏益气养阴、活血化瘀之效。

  陈美华,主任医师,硕士生导师。福建省名中医。享受国务院政府特殊津贴。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。福建中医药大学附属第二人民医院中西医结合治疗心力衰竭省级重点专病学科带头人。

福建中医药大学附属第二人民医院原党委书记、院长,福建省中医药研究院(今福建省中医药科学院)原副院长兼任福建中医药研究院国家药品临床研究基地工作委员会副主任、心肺系病研究室主任。先后担任福建省第八届、第九届省政协委员,福建省科学技术协会委员。中华中医药学会心病分会原副主任委员,中华医学会福建省分会老年医学专科学会副主任委员,福建省中西医结合学会心血管病分会及福建省中医药学会心病分会名誉主任委员,福建省中西医结合学会副会长,福建省中医人员高级职称评审委员会委员,福建省医学会医疗事故鉴定专家库成员等。于1985年始聘任为国家中医药管理局医政司全国胸痹急症协作组课题组长(福建分组组长),“心痛气雾剂临床与实验研究”“心痛口服液临床与实验研究”分别获1987年度、1992年度国家中医药管理局中医药科技进步奖二等奖。

从事中医内科医疗、教学、科研40余年,尤其擅长治疗胸痹心痛、胸闷、眩晕、心悸、心衰、失眠等各类心血管病。经验方“滋肾通脉胶囊”“畅脉乐 I 号”“畅脉乐 II号”“健心颗粒”,现仍作为我院院内制剂使用。

 

 

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